Animales

Cómo actuar ante las mordeduras de víbora

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Es cuando una serpiente muerde la piel. Es una urgencia mГ©dica si la serpiente es venenosa.

Los animales venenosos representan una gran cantidad de muertes y lesiones en todo el mundo. Se calcula que solo de serpientes hay 2.5 millones de mordeduras venenosas todos los aГ±os, ocasionando unas 125.000 muertes. El nГєmero real puede ser mucho mayor. El sudeste asiГЎtico, India, Brasil y zonas de ГЃfrica tienen la mayorГ­a de las muertes debido a la mordedura de serpientes.

Consideraciones

Las mordeduras de serpientes pueden ser mortales si no se tratan de manera rГЎpida. Debido al tamaГ±o pequeГ±o de sus cuerpos, los niГ±os tienen el mayor riesgo de muerte o de complicaciones graves a causa de dichas mordeduras.

El antГ­doto correcto puede salvar la vida de una persona. Es muy importante ir a la sala de emergencias lo mГЎs pronto posible. Si se tratan en forma apropiada, muchas mordeduras de serpientes no tendrГЎn efectos graves.

La mayorГ­a de las especies de serpientes son inofensivas y sus mordeduras no son potencialmente mortales.

Las mordeduras de serpientes venenosas incluyen mordeduras por cualquiera de las siguientes especies:

  • Cobra
  • Serpiente vГ­bora cobriza
  • Serpiente coral
  • Serpiente mocasГ­n de agua
  • Serpiente cascabel
  • Diversas serpientes que se encuentran en los zoolГіgicos

La mayorГ­a de las serpientes evitarГЎ en lo posible a las personas, pero todas las serpientes morderГЎn como Гєltimo recurso cuando se sientan amenazadas o sorprendidas. Si lo muerde una serpiente, trate la mordida con seriedad.

Los sГ­ntomas dependen del tipo de serpiente, pero pueden abarcar:

Las mordeduras de la serpiente cascabel duelen inmediatamente. Los sГ­ntomas por lo general comienzan enseguida y pueden abarcar:

Las mordeduras de la mocasГ­n de agua y de la vГ­bora cobriza son dolorosas inmediatamente. Los sГ­ntomas, que por lo general comienzan de inmediato, pueden abarcar:

  • Sangrado
  • Dificultad respiratoria
  • PresiГіn arterial baja
  • NГЎuseas y vГіmitos
  • Entumecimiento y hormigueo
  • Dolor en el sitio de la mordedura
  • Shock
  • Cambios en el color de la piel
  • HinchazГіn
  • Sed
  • Cansancio
  • DaГ±o tisular
  • Debilidad
  • Pulso dГ©bil

Las mordeduras de serpiente coral pueden ser indoloras al principio y es posible que los sГ­ntomas mayores no se presenten durante horas. NO se debe cometer el error de pensar que se va estar bien si el ГЎrea de la picadura luce bien y no duele mucho. Las mordeduras de estas serpientes que no reciben tratamiento pueden ser mortales. Los sГ­ntomas pueden abarcar:

  • VisiГіn borrosa
  • Dificultad respiratoria
  • Convulsiones
  • Somnolencia
  • PГЎrpado caГ­do
  • Dolor de cabeza
  • PresiГіn arterial baja
  • Agua en la boca (salivaciГіn excesiva)
  • NГЎuseas y vГіmitos
  • Entumecimiento
  • Dolor e hinchazГіn en el sitio de la mordedura
  • ParГЎlisis
  • Shock
  • Mala pronunciaciГіn
  • Dificultad para deglutir
  • HinchazГіn en la lengua y la garganta
  • Debilidad
  • Cambios en el color de la piel
  • DaГ±o al tejido cutГЎneo
  • Dolor estomacal y abdominal
  • Pulso dГ©bil

Primeros auxilios

Siga estos pasos para suministrar los primeros auxilios:

1. Mantenga a la persona calmada. BrГ­ndele la seguridad de que las mordeduras se pueden tratar en forma efectiva en una sala de urgencias. Restrinja el movimiento y mantenga la zona afectada por debajo del nivel del corazГіn para reducir el flujo del veneno.

2. Retire cualquier anillo u objeto constrictivo pues la zona afectada puede hincharse. Coloque una fГ©rula suelta para ayudar a restringir el movimiento en esa zona.

3. Si la zona de la mordedura comienza a hincharse y a cambiar de color, es probable que la serpiente sea venenosa.

4. De ser posible, vigile los signos vitales de la persona, como temperatura, pulso, ritmo respiratorio y presiГіn arterial. Si hay signos de shock (como palidez), acueste a la persona, levГЎntele los pies a mГЎs o menos un pie (30 centГ­metros) de altura y cГєbrala con una frazada.

5. Consiga ayuda mГ©dica de inmediato.

6. Si es posible, tome nota del color, la forma y del tamaГ±o de la serpiente. Esto puede ayudar con el tratamiento de la mordedura. No pierda tiempo tratando de cazar a la serpiente, ni la atrape o la recoja. Si la serpiente estГЎ muerta, tenga mucho cuidado con la cabeza: una serpiente puede realmente morder (por reflejo) durante varias horas despuГ©s de muerta.

No se debe

Tome estas precauciones:

  • NO recoja a la serpiente ni intente atraparla.
  • NO espere hasta que los sГ­ntomas aparezcan si fue mordido. Busque atenciГіn mГ©dica inmediata.
  • NO permita que la persona se esfuerce demasiado. Si es necesario, llГ©vela hacia un sitio seguro.
  • NO aplique un torniquete.
  • NO aplique compresas frГ­as en el lugar de la mordedura.
  • NO aplique hielo ni remoje la herida.
  • NO corte la zona de la mordedura con un cuchillo ni con una cuchilla de afeitar.
  • NO trate de succionar el veneno con la boca.
  • NO suministre estimulantes ni analgГ©sicos a la persona, a menos que el mГ©dico asГ­ lo indique.
  • NO le suministre a la persona nada por vГ­a oral.
  • NO levante el lugar de la mordedura por encima del nivel del corazГіn de la persona.

CuГЎndo contactar a un profesional mГ©dico

Llame al 911 (Estados Unidos) o a su nГєmero local de emergencias si alguien ha sido mordido por una serpiente. De ser posible, llame a la sala de urgencias con anticipaciГіn para que tengan el antГ­doto listo cuando la persona llegue.

TambiГ©n se puede llamar al centro local de toxicologГ­a llamando a la lГ­nea nacional directaВ Poison HelpВ (1-800-222-1222) desde cualquier parte de los Estados Unidos. Esta lГ­nea nacional le permitirГЎ hablar con expertos en intoxicaciones. Ellos le darГЎn instrucciones adicionales.

Se trata de un servicio gratuito y confidencial. Todos los centros de toxicologГ­a locales en los Estados Unidos utilizan este nГєmero. Usted debe llamar si tiene cualquier inquietud acerca de las intoxicaciones o la manera de prevenirlas. NO tiene que ser necesariamente una emergencia. Puede llamar por cualquier razГіn, las 24 horas del dГ­a, los 7 dГ­as de la semana.

PrevenciГіn

Para prevenir las mordeduras de serpientes:

  • Evite ГЎreas donde las serpientes se puedan esconder, como bajo las rocas y troncos.
  • Aunque la mayorГ­a de las serpientes no son venenosas, abstГ©ngase de agarrarlas o jugar con ellas, a menos que tenga el entrenamiento apropiado.
  • No provoque a las serpientes. Esta es la forma como ocurren muchas mordeduras graves de estos animales.
  • Tantee con un bastГіn por donde se va a pasar antes de entrar en un ГЎrea donde no se puedan ver bien los pies. Las serpientes tratarГЎn de evitarlo si se les advierte lo suficiente.
  • Al ir de excursiГіn a ГЎreas donde se sabe que hay serpientes, use pantalones largos y botas, de ser posible.

QUÉ HACER ANTE UNA MORDEDURA DE SERPIENTE

En caso de sufrir una mordedura de serpiente, la Fundación Ambuibérica recomienda seguir los siguientes pasos:

- Intentar tranquilizar a la víctima

- Evitar que la persona que ha sufrido la mordedura se mueva o que realice movimientos de la zona afectada, que deberá mantenerse por debajo del nivel del corazón para reducir el flujo del veneno

- Llamar a los servicios de emergencia (112)

- Retirar cualquier objeto que pueda oprimir la zona afectada (reloj, anillo, pulsera)

- Si fuera posible, tomar nota de la forma, el tamaño y el color de la serpiente

QUÉ NO HAY QUE HACER

La Fundación Ambuibérica aconseja no realizar ninguna de estas acciones:

- No recoger la serpiente ni intentar atraparla, aunque la hubiese matado, pues puede morder, por reflejo, aunque lleve varias horas muerta.

- No permitir que la víctima realice esfuerzos.

- No aplicar torniquetes pues pueden provocar gangrena.

- No cortar la zona de la mordedura, pues se pueden originar infecciones y sangrado persistente.

- No succionar la zona afectada, pues también es objeto de envenenamiento.

- No aplicar hielo para reducir la hinchazón o el dolor, pues puede necrosar los tejidos.

- No suministrar a la víctima nada por vía oral, ni tampoco aspirinas o antiinflamatorios.

- No elevar la zona mordida por encima del nivel del corazón de la víctima.

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En la península Ibérica se localizan 13 especies de ofidios, que cada año ocasionan 140 mordeduras que requieren atención sanitaria, frente a las 8.000 que se registran en toda Europa.

Aunque las mordeduras de serpientes son poco frecuentes, siguen siendo una de las urgencias que se atienden en nuestro país. De hecho, cada año 140 personas requieren asistencia sanitaria por el mordisco de un ofidio, frente a los 8.000 casos que se registran en el continente europeo.

Ante estos datos, la Fundación Ambuibérica, que recuerda que en la Península Ibérica existen 13 especies diferentes de ofidios, en concreto de las familias de los vipéridos y de los colúbridos, quiere llamar la atención de la población sobre los grados de envenenamiento, sus manifestaciones sistémicas y qué hacer en caso de mordedura de serpiente.

Grados de envenenamiento

Existen cuatro grados. El más leve es el grado 0, en el que no existe envenenamiento, pero sí las marcas de los colmillos del reptil y un ligero dolor. En el grado 1 se produce un envenenamiento ligero y, además de las marcas del animal, un dolor intenso y edema local. Cuando se diagnostica un grado 2 se está ante un envenenamiento moderado, con edema progresivo, dolor intenso y manifestaciones sistémicas (hipotensión, náuseas, vómitos, mareos y diarreas). Por último, el grado 3da cuenta de un envenenamiento grave, edema en la extremidad, dolor muy intenso y una sintomatología sistémica grave (fracaso renal agudo, insuficiencia respiratoria, shock, trastornos neurológicos y coagulación intravascular).

¿Qué hacer?

En el caso de que una persona sea mordida por una serpiente, la Fundación Ambuibérica recomienda seguir los siguientes pasos: intentar tranquilizar a la víctima, evitar que la víctima se mueva o que realice movimientos de la zona afectada, que deberá mantenerse por debajo del nivel del corazón para reducir el flujo del veneno, llamar a los servicios de emergencia (112), retirar cualquier objeto que pueda oprimir la zona afectada (reloj, anillo, pulsera…) y, si fuera posible, tomar nota de la forma, el tamaño y el color de la serpiente.

¿Qué no hay que hacer?

Entre las acciones que la Fundación Ambuibérica aconseja que no se hagan en ningún caso están las siguientes: no recoger la serpiente ni intentar atraparla, aunque la hubiese matado, pues puede morder, por reflejo, aunque lleve varias horas muerta, no permitir que la víctima realice esfuerzos, no aplicar torniquetes pues pueden provocar gangrena, no cortar la zona de la mordedura (se pueden originar infecciones y sangrado persistente), no succionar la zona afectada (nos podemos envenenar también), no aplicar hielo para reducir la hinchazón o el dolor, pues puede necrosar los tejidos, no suministrar a la víctima nada por vía oral, ni tampoco aspirinas o antiinflamatorios y no elevar la zona mordida por encima del nivel del corazón de la víctima.

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  • Mordeduras por serpientes exóticas
  • Discusión
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  • Bibliografía

La mordedura de víbora es, con mucho, el accidente ofídico más frecuente en nuestro país. Causa entre 100 y 150 ingresos anuales en España, siendo difícil saber el número real de urgencias atendidas por este motivo. Una correcta clasificación del grado de envenenamiento y la utilización de antivenenos son la clave para un adecuado manejo de la situación. Actualmente las controversias sobre el uso o no de antivenenos están siendo superadas debido a su alta purificación, el descenso de las reacciones alérgicas que producen y a su eficacia terapéutica.

Este artículo pretende ser una puesta al día sobre la atención en Urgencias de esta afección, exponiendo de forma clara las posibilidades de tratamiento.

Viper snake bite is, by far, the most common ophidian accident in Spain. It is responsible for between 100 and 150 hospitalizations per year in this country, although it is difficult to determine the frequency of emergency admissions due to this cause. The cornerstone to their approach rests on the correct evaluation of the possible effects derived from envenomation and the use of anti-venoms. In spite of all the controversies surrounding the use of anti-venoms, they have become a powerful therapeutic weapon ever since the serum has been highly purified and the great decrease of related anaphylactic reactions.

The aim of this article is to update the emergency room procedures when viper bites are suspected, and to clarify the main therapeutic recommendations.

El accidente ofídico en España puede estar causado por una mordedura de víbora, de culebra o de una especie exótica importada de otro país.

De la docena de culebras que habitan en la Península, solo la bastarda (Malpolon monspessulanus) y la de cogulla (Macroprotodon brevis) son venenosas 1 . Sin embargo, debido a la colocación posterior de sus dientes inoculadores (dentición opistoglifa) es infrecuente que inyecten veneno.

Así, si excluimos las serpientes no autóctonas, el accidente ofídico en España es prácticamente sinónimo de mordedura por víbora. El sistema de inoculación de las víboras es el más avanzado, al poseer colmillos delanteros largos y retractiles con los que introducen el veneno en profundidad de manera voluntaria (dentición solenoglifa).

En España viven 3 especies pertenecientes al género Vipera : la víbora ásp >(Vipera aspis) está presente en los Pirineos, prácticamente en toda la zona prepirenaica, desde Barcelona hasta el norte de Burgos, el valle del Ebro en sus tramos alto y medio, y el sistema Ibérico septentrional. La víbora hocicuda (Vipera latastei) se encuentra en el sur de Galicia y al sur de las cordilleras Cantábrica y Pirenaica, está ausente en los extremos septentrionales de las provincias de León, Palencia y Burgos, y en la comun >(Vipera seoanei) habita en casi toda Galicia, áreas costeras del Cantábrico, áreas de montaña de clima atlántico del norte de León, Palencia, Burgos, Álava y Navarra, y también en el extremo occidental de Zamora.

Distribución geográfica de las víboras en España.

Como en el resto de Europa, la localización más frecuente de la mordedura es la extremidad superior (> 60%) 2 , sobre todo en la mano y alrededor de la primera comisura. Se cree que esto es así porque no son agresivas, sino que atacan cuando se sienten amenazadas.

Los ofidios hibernan, por lo que las mordeduras se producen de marzo a octubre. Los meses de mayo a agosto son los de mayor incidencia, sobre todo alrededor del solsticio de verano.

La clínica suele ser de carácter locorregional, raramente se presentan síntomas sistémicos, y si lo hacen, no suelen ser graves. Los signos y síntomas que denotan gravedad aparecen prácticamente desde el comienzo, y la severidad del envenenamiento aumenta en las 12-24 primeras horas.

Habitualmente, en el lugar de la mordedura se aprecian 2 orificios de entrada separados entre sí por más de 6 mm, son las marcas de los colmillos. Puede verse solo uno, bien porque no haya alcanzado a morder con los 2, bien por carecer de él. A med > cm. Las serpientes no venenosas se caracterizan por dejar varias filas de heridas, ya que sus marcas sin colmillos son uniformes.

Los signos típicos se manifiestan en los primeros 10 min, siendo infrecuente que no hayan aparec > min.

El primer síntoma es un dolor intenso, que es constante cuando se produce envenenamiento. Si es leve o está ausente nos hará sospechar que no se ha produc > h puede considerarse como falta de inoculación de veneno.

Posteriormente a la aparición del dolor comienza un edema en la zona. La evolución de la inflamación y el edema puede correlacionarse con la gravedad del envenenamiento. Y será este, junto con los síntomas sistémicos, los que se utilizarán para clasificarlo. Las alteraciones vasomotoras provocadas por el veneno producen con frecuencia modificaciones en la coloración cutánea, con máculas violáceas o cianóticas alternando con otras zonas pálidas. El daño intersticial puede ser tan severo que aparezcan vesículas o hemorragias intersticiales y acompañarse de equimosis, linfangitis y adenopatías. El edema y la equimosis, siguiendo un patrón linfático, pueden abarcar todo el miembro y, en casos severos, incluso traspasar la extremidad y alcanzar el tronco. Aunque de forma excepcional, puede desarrollarse un síndrome compartimental en la extremidad afecta.

Los síntomas generales muchas veces pasan desapercibidos si no les damos la importancia debida. Pueden aparecer vómitos, malestar general, hipotensión arterial, diarrea o dolores abdominales. La presencia de síntomas generales, aunque estos sean banales, indican gravedad en el envenenamiento. Las complicaciones sistémicas, tales como fracaso renal, rabdomiolisis, hemorragias o CID, derivadas de una mala evolución de un cuadro grave de envenenamiento, no suelen presentarse en el ámbito de la urgencia.

Se han visto síntomas neurológicos por mordedura de Vipera ammodytes en Europa y últimamente en Vipera aspis en Francia 5 , pero no en España. El síntoma más frecuente es la ptosis palpebral, aunque puede afectarse cualquier par craneal.

De forma muy inusual, el veneno puede causar una reacción anafiláctica y provocar shock, que se manifestará con la clínica habitual de hipotensión marcada, palidez, mareo, frialdad, etc., que no tiene que ver con la gravedad del envenenamiento pero que requiere una actuación inmediata.

La analítica es la prueba complementaria que más ayuda a estimar la gravedad del envenenamiento. Debe ser completa e incorporar como mínimo hemograma, coagulación y bioquímica con función renal. Puede presentar leucocitosis, trombocitopenia, alteraciones de la coagulación y anemia (esta de forma tardía) directamente causadas por el veneno. Son criterios de gravedad una leucocitosis mayor de 15.000, una trombocitopenia menor de 150.000, una activ > mg/dl 6 .

Es conveniente repetir la analítica en las 6 primeras horas, ya que en este tiempo se habrán producido ya alteraciones hematológicas que nos indiquen si el envenenamiento es importante.

Gravedad del envenenamiento

Una correcta clasificación del grado de envenenamiento es la base que nos permitirá decidir qué pauta de manejo seguir, sobre todo en 2 cuestiones: la indicación de antiveneno y la necesidad de ingreso.

Se han realizado estudios mediante técnicas ELISA para medir la concentración de veneno en plasma, pudiéndose correlacionar el curso clínico con los resultados. Por el momento estas técnicas son experimentales y no pueden aplicarse en situaciones de urgencia 7 .

La mordedura no ha inoculado veneno, por lo que solamente veremos las marcas de los colmillos. Se la denomina comúnmente «mordedura seca», y se calcula que la mitad son de este tipo, ya que la serpiente precisa mucha energía para crear veneno y lo reserva para cuando cree que realmente lo necesita. La clínica es de dolor moderado limitado a la zona de la mordedura.

En este caso se ha produc > h. La concentración de veneno en sangre está alrededor de 1 ng/ml.

Cuando la inflamación traspasa la zona local, pero sin desbordar la extrem > h después de la mordedura, pero normalmente comienzan a las 6 h, e incluso lo pueden hacer de forma precoz media hora después de la mordedura. Las determinaciones séricas revelan que el nivel medio de veneno está en torno a los 5 ng/ml. En la analítica pueden aparecer alteraciones como leucocitosis, trombocitopenia y una disminución del fibrinógeno, que se detectan en las primeras 24 h. Aunque no se ha descrito neurotoxic >Vipera aspis en Francia 9 , por lo que debemos conocer la posibilidad de que aparezca. El síntoma clásico es la ptosis, pero también puede manifestarse oftalmoplejía, disfagia o disartria, e incluso letargo o vértigo.

En algunos casos la inflamación traspasa la extrem > ng/ml.

Es fundamental tranquilizar al paciente y a su entorno familiar. Se lavará la herida con suero y antiséptico jabonoso y se colocará un vendaje suave con elevación moderada del miembro. Es imperativo el tratamiento del dolor, ya que es el síntoma más acusado en la fase inicial. No es necesario otro tipo de medidas, ya que no han demostrado efectividad.

Saber si la mordedura fue por una víbora o por una culebra marcará la necesidad de una derivación hospitalaria, lo cual se logra mediante la exploración y el interrogatorio sobre las características del animal, sin embargo, no es preciso conocer la especie, ya que el tratamiento es similar en todas ellas.

En los años 90 se cuestionó el uso de antivenenos y de forma paralela se consolidó un manejo encaminado a tratar los síntomas y realizar profilaxis de los problemas derivados de la inflamación.

Actualmente el consenso en Europa en favor de los faboterápicos es cada vez mayor, basado en una buena tolerancia y en su gran efectividad. Tras la comercialización de fragmentos de inmunoglobulinas altamente purificados, existe un retorno a su utilización, aunque reservados a envenenamientos moderados y graves.

Se ha estudiado la efectividad de tratamientos complementarios, llegando a la conclusión de que muchos de ellos no aportan beneficios. En realidad, el mayor problema viene cuando el tratamiento sintomático se utiliza como tratamiento principal, ya que al no actuar sobre la causa, el envenenamiento se desarrolla en toda su intensidad, pudiendo aparecer complicaciones graves.

Varios estudios demuestran que la profilaxis antibiótica no es efectiva 10 , por lo que el uso de antibióticos se reserva para la aparición de infección en la zona.

En muchas ocasiones se han administrado cortico >11 . Su uso está justificado solo en caso de síntomas relacionados con complicaciones alérgicas, como reacciones anafilácticas, o de forma más tardía, para la enfermedad del suero.

La administración de heparina de bajo peso molecular se ha asociado a una estancia hospitalaria más larga y a una mayor persistencia de malestar a los 15 días. Por ello, solo estaría justificada en inmovilizaciones prolongadas con inflamación importante en las extremidades inferiores y para el tratamiento de un síndrome de coagulación intravascular diseminada.

Debemos tranquilizar al paciente, ya que es un cuadro que provoca mucho miedo en ellos y en sus familiares. Además de informar de que no es un proceso mortal, podemos añadir algún ansiolítico.

Es necesaria la profilaxis antitetánica, según el estado de inmunización. A pesar de que no se ha publicado ningún caso de tétanos en Europa por esta causa, existe un riesgo teórico al ser una mordedura.

Es importante la limpieza exhaustiva de la zona con algún antiséptico jabonoso. La aplicación de un vendaje suave en todo el miembro ayuda a la inmovilización, aportando una sensación de protección al paciente.

Las mordeduras son muy dolorosas, por lo que se deben suministrar siempre analgésicos, en ocasiones cada 4 h debido a la intensidad.

Obtendremos una analítica completa con hemograma, coagulación y bioquímica, incluyendo fibrinógeno y función renal.

Según el grado de envenenamiento el manejo será el siguiente:

En estos casos llama la atención la ausencia de dolor. Un lavado profuso de la her > h es suficiente.

Cuando aparece un dolor importante e inflamación local debe vigilarse durante un mínimo de 24 h, para comprobar que no exista progresión del cuadro. Este control puede efectuarse en una un > h, justo previa al alta.

En los envenenamientos leves no es preciso administrar antiveneno. Únicamente debemos estar atentos a signos que nos indiquen que estamos ante casos más severos, como las alteraciones analíticas, la presencia de síntomas sistémicos leves y la progresión del edema hacia el resto de la extremidad.

El manejo de estos pacientes requiere su ingreso, con estancias que rondan los 2 o 3 días, durante las cuales repetiremos la analítica diariamente, procurando tener una reciente, previa al alta.

El tratamiento en estos casos, aparte del antiveneno, irá encaminado a manejar las complicaciones. Dependiendo del estado del paciente puede ser necesario su ingreso en una unidad de cuidados intensivos, para las medidas de soporte que precise.

En la tabla 1 se resume el manejo de los pacientes mordidos por víboras.

Mordeduras de víbora

A todosTranquilizar al paciente (midazolam) y a la familia
Lavado y cura con antiséptico, vendaje suave, miembro moderadamente elevado
Antitetánica según inmunización previa
Analgesia (cada 4 h si es necesario)
Gravedad del envenenamiento (veneno en sangre)Síntomas localesSíntomas generalesAnalíticaTratamiento principal¿Precisa ingreso?
Grado 0: mordedura seca (1 ± 0,3 ng/ml)Dolor localizado leve o moderado. Marca de colmillosNoSin alteracionesLimpieza y cura con antisépticoObservación 4-6 h
Grado 1: leve (5 ± 1,8 ng/ml)Edema local moderado, que no sobrepasa la zona de la mordeduraNoSin alteracionesCura, vendajeObservación 24 h
Grado 2: moderado (32 ± 7 ng/ml)Inflamación importante que abarca todo el miembro sin desbordarlo. LinfangitisLeves. Náuseas, vómitos, hipotensión leve, diarrea, dolor abdominal, síntomas neurológicosLeucocitosis > 15.000. Trombocitopenia 150.000. Fibrinógeno 200.000 mg/mlSuero antiofídicoIngreso
Grado 3: grave (126 ± 50 ng/ml)Inflamación muy importante que sobrepasa el miembro y llega al troncoGraves. IRA, CID, hemorragias en diferentes órganos, shockDesequilibrio electrolítico grave, trastornos de la coagulación importantesSuero antiofídico. Tratamiento de las complicacionesIngreso/UCI

Su administración debe ser efectuada bajo supervisión médica, ya que contiene proteínas heterólogas y existe riesgo de una reacción anafiláctica. Se ha demostrado que la vía intravenosa provoca una ráp > ml de suero fisiológico y el ritmo de infusión será de 50 ml/h.

¿Qué hacer en embarazadas?

¿Qué hacer en niños?

En niños el riesgo de un envenenamiento grave es mayor debido a que al tener un menor peso corporal, la concentración de veneno en sangre es siempre mayor. Son, por tanto, un grupo de especial indicación en la administración de suero antiofídico. La dosis es exactamente igual que para los adultos, es decir, un vial.

¿Qué hacer ante un síndrome compartimental?

En raras ocasiones puede aparecer un aumento de la presión dentro de los compartimentos musculares. La dificultad res >16 . No existen estudios prospectivos que comparen la eficacia de la fasciotomía frente al uso del suero antiofídico, aunque numerosas publicaciones y experimentos con animales refrendarían un abordaje inicialmente médico 17 .

¿Qué ocurre tras el alta hospitalaria?

Los pacientes han de ser evaluados en unos 7-10 días para verificar su estado y mantener un tratamiento analgésico si fuera preciso. Ello es debido a que pueden persistir molestias funcionales que llegan a durar semanas y, en algunos casos, meses. A igual grado de envenenamiento, las molestias residuales son menores si se ha usado antiveneno.

Aunque no muy frecuente, es posible la aparición de una rara reacción de hipersensibil >iii , llamada enfermedad del suero. Sus síntomas incluyen fiebre, erupción cutánea, urticaria, artralgias, adenopatías, además de cefalea, náuseas y vómitos. Habitualmente se inicia entre los 7 y los 21 días tras la administración del agente desencadenante, por lo que debemos estar atentos para identificarla y tratarla.

Mordeduras por serpientes exóticas

El manejo de las mordeduras por serpientes exóticas supera ampliamente el objetivo de este artículo. De ellas solo diremos que es necesaria la identificación de la especie y el tratamiento con antisueros específicos en cantidad suficiente para que sean efectivos. En estos casos lo más complicado es conseguir dicho antisuero, ya que los hospitales españoles carecen de ellos. En el momento actual no existe un protocolo que permita un abastecimiento en caso de necesidad. Una posible solución de urgencia puede ser ponerse en contacto con zoológicos con provisión propia de antídotos, como el Zoo de Madrid, el de Barcelona, Terra Natura o Adibo. Este canal de abastecimiento suscita problemas de todo tipo, pero a falta de otro medio de distribución urgente, un acuerdo particular entre el hospital y el zoológico puede ser la única opción viable.

La tabla 2 recoge las indicaciones ante situaciones especiales y la forma de administración de Viperfav ® .

Viperfav ®Faboterápico tipo F(ab’) 2 de origen equino
Vial 4 ml
Almacenamiento refrigerado
Administración por vía intravenosa con supervisión médica
Un vial dilu > ml de suero fisiológico
Infusión lenta (50 ml/h)
Casos especialesSuero antivenenoDiscusiónDosis
EmbarazadasMayor riesgo de daño fetal por veneno que por antivenenoUn vial
NiñosMisma cantidad de veneno en continente más pequeño, por lo que se produce un mayor grado de envenenamientoUn vial
Síndrome compartimentalMedición presión intracompartimental, antiveneno, manitol 1 a 2 gr/kg, reevaluar horariamente, si a las 4 h no se ha normalizado: fasciotomíaUn vial, se puede repetir a las 5 h
Serpientes exóticasSí. Específico de cada especie y a dosis suficienteEs necesario conocer la especie para conseguir el antiveneno específico. Contactar con el zooSegún el grado de envenenamiento y el tipo de antiveneno. Normalmente, muchos viales

En los años 90 dejaron de utilizarse en gran parte los antivenenos en Europa por la aparición de dudas sobre su eficacia y por el riesgo de reacciones anafilácticas. Desde la fabricación de fragmentos de inmunoglobulinas altamente purificadas, su uso en envenenamientos moderados y graves vuelve a tener un fuerte respaldo. El consenso a favor de la inmunoterapia se apoya en una excelente tolerancia y en los beneficios de una aplicación precoz, por vía intravenosa y a dosis suficientes. El antiveneno reduce la morbilidad, las complicaciones, las secuelas posteriores y el tiempo de hospitalización.

No parece útil ni el uso profiláctico de antibióticos ni la administración de corticoides para disminuir el edema. La utilización de heparina de bajo peso molecular solo estaría justificada en los casos de necesidad de tratamiento de complicaciones vasculares o inmovilizaciones prolongadas. Las medidas físicas, como torniquetes o vendajes apretados, pueden ser un mal en sí mismos, de igual forma que lo son cauterizaciones, succiones o incisiones en el lugar de la mordedura, por lo que deben evitarse en todos los casos.

El tratamiento de un síndrome compartimental producido por veneno se ha tratado con fasciotomías hasta que diversos estudios en animales y el uso de faboterápicos modernos han cuestionado su utilidad. Debido a que la causa es controlable médicamente, es la excepción que confirma la regla, aconsejándose inicialmente un manejo médico mediante faboterápicos.

Después de las dudas generadas sobre los antivenenos en los años 90, que propiciaron terapias de soporte que se han revelado ineficaces, es necesario establecer un manejo claro de los pacientes apoyándonos en su grado de envenenamiento. En realidad, el problema no reside en si se administran o no corticoides o profilaxis antibiótica, el riesgo real para el paciente es si los usamos «en vez de».

Partiendo de la evolución de los síntomas locales, la presencia o ausencia de síntomas generales y la aparición de alteraciones analíticas, debemos hacernos las 2 preguntas más importantes para su manejo en Urgencias: ¿precisa ingreso?, ¿necesita suero antiofídico? Si somos capaces de responderlas de forma adecuada, la probabilidad de que el paciente presente complicaciones se reducirá notablemente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Reducir el riesgo

Para los expertos, una de las cosas mбs importantes es tomar las medidas adecuadas para disminuir el riesgo de picaduras de serpientes. Antes de ir a un бrea de montaсa, los autores de este trabajo recomiendan "sacar toda la informaciуn sobre la presencia de serpientes en la zona y los tipos". Ademбs aconsejan, si es posible, "llevar fotografнas a color de las serpientes, lo que facilitarб las labores de rescate posteriores en caso de que alguien sea mordido".

Las medidas de prevenciуn tambiйn deben incluir ropa holgada y gruesa, botas altas y calcetines gordos, que pueden dificultar la mordedura a las serpientes. Otros consejos de los especialistas consisten en observar cuidadosamente el terreno antes de sentarse o montar la tienda de campaсa, tentar la tierra con un bastуn antes de pisar y evitar poner las manos en zonas donde pueden esconderse estos reptiles –rocas, hierba larga o troncos-. Tambiйn seсalan la importancia de revisar las bolsas y mochilas con cuidado antes de meter la mano, ya que puede haber un habitante inesperado.

Dario Svajda, de la Comisiуn Mйdica de Equipos de Rescate en la Montaсa y uno de los autores de la revisiуn, indica a elmundo.es que "hay que moverse lentamente si estamos ante una serpiente, sin hacer movimientos bruscos". Ademбs, los expertos destacan que "si alguien ve una serpiente no intente cogerla o matarla, ya que es durante estas acciones cuando ocurren muchas de las mordeduras". En algunos casos, el veneno permanece activo hasta bastante tiempo despuйs de la muerte del reptil, por lo que tampoco conviene tocarlo en esas circunstancias.

Antнdoto: їsн o no?

La decisiуn de llevar o no un antнdoto contra el veneno de serpientes depende de varios factores: el peligro real de picaduras de serpientes, las caracterнsticas del terreno, que puede complicar o retrasar las labores de rescate, la presencia de alguien que sepa cуmo administrar el veneno y lidiar con las posibles complicaciones que surjan y los recursos econуmicos de los excursionistas.

Ademбs, se debe contar con la infraestructura necesaria en el caso de decidir llevar un antнdoto, ya que requiere unas condiciones de transporte que garanticen que el producto no se va a estropear.

En cuanto a las reacciones adversas al administrar el antнdoto, йstas se registran entre el 5% y el 80% de los pacientes.

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